中(zhong)国人寿为江苏大病保(bao)险发(fa)展注(zhu)入(ru)新(xin)动能(neng),医保(bao),服(fu)务(wu),体系
自(zi)2013年以来，中(zhong)国人寿保(bao)险股份有限公司（以下简称(cheng)“中(zhong)国人寿寿险”）江苏省分(fen)公司积极投身当地大病保(bao)险经办服(fu)务(wu)，通过一系列创新(xin)措施显著提高服(fu)务(wu)质(zhi)量与效(xiao)率，不仅提升了参保(bao)群(qun)众的满意度，也为当地医疗保(bao)障体系的完善与发(fa)展作出了重要贡(gong)献。
深耕细作，打造(zao)高效(xiao)服(fu)务(wu)体系
中(zhong)国人寿寿险泰州市分(fen)公司积极响应泰州市医保(bao)局号召，深入(ru)贯彻党中(zhong)央决策(ce)部署，充分(fen)发(fa)挥金融央企担当，整(zheng)合公司高质(zhi)量队伍和多服(fu)务(wu)网(wang)点等优势资源，依托专(zhuan)业保(bao)险背景和快(kuai)速响应能(neng)力致力于优化大病保(bao)险服(fu)务(wu)。2024年1-9月，公司服(fu)务(wu)参保(bao)人数超215万，赔付16.88万人次，赔付金额2.37亿元，最高单次赔付金额59.05万元。在医保(bao)基金监管方面，公司成(cheng)功中(zhong)标泰州市医保(bao)病案审核和协助现场(chang)检查第三方监管服(fu)务(wu)项(xiang)目，组建医学专(zhuan)家库，有效(xiao)维护医保(bao)基金安全并规范操作流程。
中(zhong)国人寿寿险淮(huai)安市分(fen)公司同(tong)样表(biao)现优异(yi)，中(zhong)标大病保(bao)险项(xiang)目以来，淮(huai)安市分(fen)公司建立了覆(fu)盖全市各乡镇的服(fu)务(wu)网(wang)络，吸纳了一批具备医学、计算机及财会背景的专(zhuan)业人才，组建起一支(zhi)一百多人的高质(zhi)量服(fu)务(wu)团队。此外，还构建了“智(zhi)能(neng)核查+稽核巡查+医疗专(zhuan)家”的线上线下结合式(shi)监管机制(zhi)，极大提升了医保(bao)服(fu)务(wu)品质(zhi)及监管专(zhuan)业水平，累(lei)计协助医保(bao)部门追回医保(bao)基金本金近亿元。
淮(huai)安市民李女士(shi)在单位体检中(zhong)查出乳腺肿瘤，辗转淮(huai)安、上海进(jin)行治疗，手术加后续放化疗累(lei)计花费超过30万元。“治疗结束后，基本医疗报销了17万元，大病统筹报销了9万元，自(zi)己个人实际承担约(yue)6万元。”李女士(shi)介绍(shao)，大病医疗保(bao)险使得家庭从沉重的经济压力中(zhong)解脱(tuo)出来。中(zhong)国人寿的网(wang)格服(fu)务(wu)人员在了解到(dao)她就医情(qing)况后，专(zhuan)程上门宣传了大病保(bao)险异(yi)地报销政策(ce)。考虑到(dao)她术后康复行动不便，服(fu)务(wu)人员主动将医疗单据(ju)带回进(jin)行报销代(dai)办，她和家人在情(qing)绪上也得到(dao)了很大的安慰。
创新(xin)引领，推动高质(zhi)量发(fa)展
李女士(shi)提及的网(wang)格服(fu)务(wu)人员是中(zhong)国人寿寿险淮(huai)安市分(fen)公司推动大病保(bao)险业务(wu)高质(zhi)量发(fa)展的一项(xiang)创新(xin)举措，公司总经理(li)柏根榕介绍(shao)，目前中(zhong)国人寿寿险淮(huai)安市分(fen)公司组建了一支(zhi)遍布全市各乡镇近千人的网(wang)格员服(fu)务(wu)团队，日常主动上门为参保(bao)人宣传政策(ce)、解读保(bao)障内容(rong)，协助参保(bao)人报销大病保(bao)险，同(tong)时还协助基金监管的外伤调查走访工作。
位于淮(huai)安市淮(huai)安区淮(huai)城街道的恩来社区常住人口2.8万余(yu)人，中(zhong)国人寿寿险淮(huai)安市分(fen)公司健康保(bao)险部负责人介绍(shao)，公司与社区展开联动，积极做好政策(ce)宣传，让社区群(qun)众及时了解医保(bao)报销动态(tai)，为参保(bao)人提供全方位服(fu)务(wu)保(bao)障。在节假日，公司组织专(zhuan)职人员进(jin)社区、进(jin)广场(chang)做好政策(ce)科普，遇到(dao)阴雨天(tian)气，还会主动上门进(jin)行宣传。
服(fu)务(wu)团队为参保(bao)人宣传政策(ce)、解读保(bao)障内容(rong)
走进(jin)泰州市政务(wu)服(fu)务(wu)中(zhong)心2楼会议(yi)室，中(zhong)国人寿寿险泰州市分(fen)公司医保(bao)专(zhuan)员们正(zheng)在进(jin)行业务(wu)培训交流会。截至(zhi)2024年9月底，公司严要求高标准组建了综合素(su)质(zhi)高、专(zhuan)业能(neng)力强的48人年轻(qing)医保(bao)专(zhuan)员队伍，驻(zhu)点医保(bao)大厅参与大病保(bao)险业务(wu)处理(li)和政策(ce)宣传。团队严格执行“日汇报、周例会、月总结、季培训和年度考核”制(zhi)度，定期邀请医保(bao)局科室专(zhuan)家、医疗机构主任医师、中(zhong)国人寿资深讲师进(jin)行授课，确保(bao)培训效(xiao)果，培训形式(shi)及内容(rong)多样化，不断提升团队专(zhuan)业技能(neng)和服(fu)务(wu)水平。
坚(jian)守初心，践行社会责任
“大病保(bao)险业务(wu)经办团队积极响应泰州市医保(bao)局提倡的‘店小二’服(fu)务(wu)精神，做到(dao)暖心办：针对(dui)一老一小特殊群(qun)体，主动做好暖心代(dai)办服(fu)务(wu)；延时办：对(dui)特殊需求客(ke)户，主动做好加班加点，缓(huan)解群(qun)众燃眉之急；及时办：业务(wu)日常及时高效(xiao)办理(li)。”中(zhong)国人寿寿险泰州市分(fen)公司健康保(bao)险部负责人介绍(shao)，截至(zhi)目前，医保(bao)专(zhuan)员服(fu)务(wu)质(zhi)量零差错(cuo)、零投诉得到(dao)了医保(bao)局和参保(bao)群(qun)众的高度认可。
在淮(huai)安区河下古(gu)镇，中(zhong)国人寿寿险淮(huai)安市分(fen)公司工作人员正(zheng)在对(dui)市民刘女士(shi)进(jin)行外伤稽核。刘女士(shi)今年遭(zao)遇交通事故，全身多处骨折，扣除肇事车辆交强险和第三方责任险赔付后，大病保(bao)险也报销了部分(fen)医疗费用。“上门稽核主要是确认案件(jian)真实经过，并且将各方责任赔付金额明细告知群(qun)众，避免(mian)因工伤案件(jian)导致医保(bao)基金不合理(li)支(zhi)出，进(jin)一步宣传好大病保(bao)险政策(ce)。”工作人员介绍(shao)，医保(bao)基金是人民群(qun)众的“看病钱”“救命钱”，中(zhong)国人寿寿险淮(huai)安市分(fen)公司大病保(bao)险团队持续强化审核力度，通过电话沟通、查房询问、实地走访等多元化调查手段(duan)全面核实参保(bao)人员受伤经过，严格甄别外伤性质(zhi)。2018年至(zhi)今，仅淮(huai)安区外伤调查就有5177件(jian)，涉及总医疗金额1.2亿元，拒(ju)赔不符合医疗保(bao)险政策(ce)范围(wei)的案件(jian)1498件(jian)，拒(ju)赔医疗金额为3600余(yu)万元。公司严守医保(bao)基金安全防(fang)线，外伤稽核工作成(cheng)效(xiao)得到(dao)政府部门高度认可，护航医保(bao)基金安全可持续发(fa)展的同(tong)时确保(bao)每个家庭得到(dao)公正(zheng)、公平的保(bao)障。
长(chang)期以来，中(zhong)国人寿始终牢记保(bao)险行业头(tou)雁的责任与使命，坚(jian)持以人民为中(zhong)心的发(fa)展思想。为广大参保(bao)人员提供便利的同(tong)时，承担起协助政府职能(neng)部门加强医保(bao)基金监管的重要职责。展望未来，中(zhong)国人寿寿险驻(zhu)苏机构将继续秉承“稳中(zhong)有进(jin)”的原则，在巩固现有市场(chang)地位的同(tong)时不断探索(suo)新(xin)的业务(wu)模式(shi)和服(fu)务(wu)方式(shi)，为江苏群(qun)众提供更多元化、个性化的健康保(bao)障解决方案，以实际行动助力江苏医疗保(bao)障体系建设迈向更高水平，共同(tong)谱写医疗保(bao)障事业发(fa)展新(xin)篇章(zhang)。（李嘉伟）
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